Fragebogen zu einer begleitenden Schlafberatung

Vielen Dank, dass du dich für eine Schlafberatung entschieden hast. Dieser Anamnesebogen dient dazu, die wichtigsten Aspekte deiner Situation zu erfassen. Deine Angaben bleiben vertraulich und helfen uns, dich bestmöglich zu unterstützen. Bitte fülle den Bogen in Ruhe aus.

Stammdaten der Eltern

Name der 1. Bezugsperson

Name der 2. Bezugsperson

E-Mail:

Adresse: *

Stammdaten Kind

Vorname

Nachname

Geburtsdatum *

Alter:

Familiensituation:(Geschwister, Eltern / Partner*in, Wohnsituation), Alltag, (geplante) Betreuungssituation am Tag, Unterstützungen, besondere Ereignisse)

Angaben zum Kind

SSW bei Geburt / korrigiertes Alter:

Geschwister/Alter:

Evtl. Bekannte Vorerkrankungen?

Allgemeine Gründe für die Beratung:

Wünsche / Erwartungen an die Beratung:

Schlafsituation

Räumliche Schlafsituation:(Familienbett, Beistellbett, eigenes Bett, eigenes Zimmer)

Betreuungssituation des Kindes:(Kita, Tagesmutter, Oma, etc.), ggf. auch geplante Fremdbetreuung (mit Datum)

Wird das Kind gestillt?Wenn ja, kurze Beschreibung der Stillsituation (und ggf. der Entwicklung dorthin)

Typisches Einschlafritual tagsüber/ am Abend:(und bei wem findet dieses statt)

Motorischer Entwicklungsstand:(sitzen, laufen, krabbeln etc.)

Ernährung / Beikostsituation – kurze Beschreibung:(Start, Form der Beikost, Essverhalten, Ernährungsweise etc.)

Persönlichkeit des Kindes:– ggf. kurze Beschreibung

Partner – Schlafqualität, Haltung, Unterstützung etc.:

Soziales Umfeld – Unterstützung, Haltung etc.:

Gab es bereits eine Schlafberatung / Schlafcoaching?Wenn ja, kurze Ausführung

Wurde im Vorfeld ein Schlaftraining (Ferbern, cry it out etc.) umgesetzt?Wenn ja, kurze Ausführung

Gab es bereits vorhergehende Abklärungen:(Kinderarzt, Osteopathie, Stillberatung etc.)? Wenn ja, kurze Ausführung

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Vielen Dank für deine Antworten. Sie sind die Grundlage für eine individuelle Beratung. Bitte sende den Bogen vor deinem Termin zurück. Bei Fragen stehen wir dir gerne zur Verfügung.