Fragebogen für die Stillberatung

Vielen Dank, dass du dich für eine Stillberatung entschieden hast. Dieser Fragebogen dient dazu, die wichtigsten Aspekte deiner Situation zu erfassen. Deine Angaben bleiben vertraulich und helfen mir, dich bestmöglich zu unterstützen. Bitte fülle den Bogen in Ruhe aus.

Stammdaten der Eltern

Name der 1. Bezugsperson

Name der 2. Bezugsperson

E-Mail: *

Adresse: *

Stammdaten Kind

Vorname

Nachname

Alter: *

Geburtsdatum

Familiäre Situation:(Geschwister, Eltern / Partner*in, Wohnsituation), Alltag, (geplante) Betreuungssituation am Tag, Unterstützungen, besondere Ereignisse

Angaben zum Kind

SSW bei Geburt: *

Gewichte: *Bitte notiere alle bekannten Gewichte seit der Geburt

Größen: *Bitte notiere alle vorhandenen Größen seit Geburt

Ausscheidungen: *Bitte Anzahl der Stuhl und Urinwindeln in 24h notieren

Bekannte Vorerkrankungen? *

Entwicklungsstand des KindesMotorische/emotionale/kognitive Entwicklung, Entwicklungsverzögerungen

Angaben zur Mutter

Anzahl Schwangerschaften:

Geburten:

Verlauf der Schwangerschaft: *

Besonderheiten bei der Geburt: *

Bekannte Vorerkrankungen:

Allgemeine Gründe für die Beratung *

Wünsche / Erwartungen an die Beratung *ggf. spezifische Fragestellungen

Stillsituation

Stillfrequenz: *Bitte notiere die Stillhäufigkeit in 24h

Gibt es Stillprobleme/Schmerzen beim Stillen? *

Werden Hilfsmittel eingesetzt (z.B. Stillhütchen, Milchpumpe, Schnuller)? *

Wird zugefüttert? *Wenn ja, bitte Anzahl und Größe der Portionen, Grund, seit wann und welche Milch notieren

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Vielen Dank für deine Antworten. Sie sind die Grundlage für eine individuelle Beratung. Bitte sende den Bogen vor deinem Termin zurück. Bei Fragen stehe ich dir gerne zur Verfügung.